Sugammadeks sodujest nowym antagonistą selektywnych, niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie (środkami zwiotczającymi mięśnie), którego po raz pierwszy opisano u ludzi w 2005 r. i od tego czasu stosuje się go klinicznie w Europie, Stanach Zjednoczonych i Japonii. W porównaniu z tradycyjnymi lekami antycholinesterazowymi może antagonizować głęboką blokadę nerwów bez wpływu na poziom zhydrolizowanej acetylocholiny w synapsach cholinergicznych, unikając niekorzystnych skutków pobudzenia receptorów M i N oraz znacznie poprawiając jakość wybudzenia po znieczuleniu. Poniżej znajduje się przegląd najnowszego klinicznego zastosowania cukrów sodu w okresie czuwania po znieczuleniu.
1. Przegląd
Sugammadex sodowy jest modyfikowaną pochodną γ-cyklodekstryny, która specyficznie odwraca działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe steroidowych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, zwłaszcza bromku rokuronium. Sugammadex sodu chelatuje wolne blokery przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po wstrzyknięciu i inaktywuje blokery przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, tworząc stabilny, rozpuszczalny w wodzie związek poprzez ścisłe wiązanie 1:1. W wyniku takiego wiązania powstaje gradient stężeń, który ułatwia powrót blokera przewodnictwa nerwowo-mięśniowego z połączenia nerwowo-mięśniowego do osocza, odwracając w ten sposób wywoływane przez niego działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, uwalniając nikotynowe receptory podobne do acetylocholiny i przywracając pobudzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
Spośród steroidowych blokerów przewodnictwa nerwowo-mięśniowego najsilniejsze powinowactwo do bromku pekuronium wykazuje Sugammadeks sodowy, następnie rokuronium, następnie wekuronium i pankuronium. Warto zauważyć, że aby zapewnić szybsze i skuteczniejsze odwrócenie skutków blokady nerwowo-mięśniowej, należy stosować nadmierną ilośćSugammadeks sodunależy stosować w stosunku do środków zwiotczających mięśnie znajdujących się w krążeniu. Ponadto Sugammadeks sodowy jest specyficznym antagonistą steroidowych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i nie jest w stanie wiązać benzyloizochinolinowych niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, ani depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, w związku z czym nie może odwracać działania tych leków blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
2. Skuteczność sugammadeksu sodowego
Ogólnie rzecz biorąc, dawka antagonistów muskarynowych podczas przebudzenia ze znieczulenia zależy od stopnia blokady nerwowo-mięśniowej. Dlatego zastosowanie monitora miosonowego ułatwia racjonalne podanie antagonistów blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Monitor relaksacji mięśni dostarcza stymulację elektryczną do nerwów obwodowych, powodując reakcję motoryczną (drganie) odpowiedniego mięśnia. Siła mięśni zmniejsza się lub zanika po zastosowaniu środków miorelaksacyjnych. W rezultacie stopień blokady nerwowo-mięśniowej można sklasyfikować jako: bardzo głęboka blokada [brak drgań po stymulacji czterech serii czterech (TOF) lub tonicznej], blokada głęboka (brak drgań po TOF i co najmniej jedno drżenie po stymulacji tonicznej stymulacji) i umiarkowany blok (przynajmniej jedno drżenie po TOF).
W oparciu o powyższe definicje zalecana dawka cukrów sodu w celu odwrócenia umiarkowanej blokady wynosi 2 mg/kg, a wskaźnik TOF może osiągnąć 0,9 po około 2 minutach; zalecana dawka w celu odwrócenia głębokiego bloku wynosi 4 mg/kg, a wskaźnik TOF może osiągnąć 0,9 po 1,6-3,3 min. W celu szybkiej indukcji znieczulenia nie zaleca się stosowania dużych dawek bromku rokuronium (1,2 mg/kg) w celu rutynowego odwracania bardzo głębokiej blokady. Jednakże w przypadku awaryjnego powrotu do wentylacji naturalnej, odwrócenie przy dawce 16 mg/kgSugammadeks sodujest zalecane.
3. Zastosowanie Sugammadeksu Sodowego u pacjentów specjalnych
3.1. U pacjentów pediatrycznych
Dane z badań klinicznych II fazy sugerują, że sugammadeks sodowy jest tak samo skuteczny i bezpieczny u dzieci i młodzieży (w tym u noworodków, niemowląt, dzieci i młodzieży), jak u dorosłych. Metaanaliza oparta na 10 badaniach (575 przypadków) i niedawno opublikowanym retrospektywnym badaniu kohortowym (968 przypadków) również potwierdziła, że czas (mediana) powrotu stosunku 4. drgania mioklonicznego do 1. drgania mioklonicznego wyniósł 0,9 u pacjentów po podaniu bromku rokuronium 0,6 mg/kg i sugammadeksu sodu 2 mg/kg w T2 wystąpienie objawów było tylko 0,6 min u niemowląt (0,6 min) w porównaniu do dzieci (1,2 min) i dorosłych (1,2 min). 1,2 minuty i połowę tego u dorosłych (1,2 minuty). Ponadto w jednym badaniu wykazano, że sugammadeks sodowy zmniejsza częstość występowania bradykardii w porównaniu z neostygminą w skojarzeniu z atropiną. Różnica w częstości występowania innych działań niepożądanych, takich jak skurcz oskrzeli czy nudności i wymioty pooperacyjne, nie była istotna statystycznie. Wykazano również, że stosowanie Sugammadeksu Sodowego zmniejsza częstość występowania pobudzenia pooperacyjnego u dzieci i młodzieży, co może być pomocne w leczeniu okresu rekonwalescencji. Ponadto Tadokoro i in. w badaniu kliniczno-kontrolnym wykazali brak korelacji pomiędzy okołooperacyjnymi reakcjami alergicznymi na znieczulenie ogólne u dzieci a stosowaniem sugammadeksu sodowego. Dlatego też stosowanie Sugammadeksu Sodowego jest bezpieczne u dzieci i młodzieży w okresie wybudzenia ze znieczulenia.
3.2. Zastosowanie u pacjentów w podeszłym wieku
Ogólnie rzecz biorąc, starsi pacjenci są bardziej podatni na skutki resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej niż młodsi pacjenci, a samoistny powrót do zdrowia po blokadzie nerwowo-mięśniowej jest wolniejszy. W wieloośrodkowym badaniu klinicznym III fazy dotyczącym bezpieczeństwa, skuteczności i farmakokinetyki sugammadeksu sodowego u pacjentów w podeszłym wieku stwierdzono, że sugammadeks sodowy odwraca działanie rokuronium, powodując nieznaczne wydłużenie czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej w porównaniu z pacjentami w wieku poniżej 65 lat (średni czas odpowiednio 2,9 min i 2,3 min). Jednakże w kilku badaniach wykazano, że sugammadeks jest dobrze tolerowany przez pacjentów w podeszłym wieku i że nie dochodzi do zatrucia typu „powtórna strzałka”. Dlatego uważa się, że Sugammadex Sodium może być bezpiecznie stosowany u pacjentów w podeszłym wieku w fazie wybudzenia w znieczuleniu.
3.3. Stosowanie u kobiet w ciąży
Niewiele jest wskazówek klinicznych dotyczących stosowania sugammadeksu sodowego u kobiet w ciąży, kobiet w ciąży i karmiących piersią. Jednakże badania na zwierzętach nie wykazały wpływu na poziom progesteronu w czasie ciąży oraz braku martwych urodzeń lub poronień u wszystkich szczurów, co stanowiłoby wskazówkę dla klinicznego stosowania sugammadeksu sodowego w czasie ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Odnotowano również wiele przypadków stosowania przez matkę cukrów sodowych w znieczuleniu ogólnym podczas cięcia cesarskiego i nie zgłoszono żadnych powikłań u matki ani płodu. Chociaż niektóre badania wykazały stosunkowo niewielki transfer cukrów sodu przez łożysko, nadal brakuje wiarygodnych danych. Warto zauważyć, że kobiety w ciąży z nadciśnieniem ciążowym są często leczone siarczanem magnezu. Hamowanie uwalniania acetylocholiny przez jony magnezu zakłóca przekazywanie informacji w połączeniach nerwowo-mięśniowych, rozluźnia mięśnie szkieletowe i łagodzi skurcze mięśni. Dlatego siarczan magnezu może nasilać działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe środków zwiotczających mięśnie.
3.4. Zastosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek
Sugammadeks sodowy i kompleksy sukraloza-bromek rokuronium są wydalane przez nerki w formie prototypów, dzięki czemu metabolizm zarówno związanego, jak i niezwiązanego sugammadeksu sodowego ulega wydłużeniu u pacjentów z niewydolnością nerek. Jednak dane kliniczne na to wskazująSugammadeks sodumożna bezpiecznie stosować u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i nie ma doniesień o opóźnionej blokadzie nerwowo-mięśniowej u tych pacjentów po podaniu leku Sugammadex Sodium, jednak dane te są ograniczone do 48 godzin po podaniu leku Sugammadex Sodium. Ponadto kompleks sugammadeksu rokuronium i bromku sodu można wyeliminować metodą hemodializy z użyciem membran filtracyjnych o wysokim przepływie. Należy pamiętać, że czas trwania odwrócenia działania rokuronium za pomocą sugammadeksu sodu może być wydłużony u pacjentów z chorobą nerek. Dlatego istotne jest stosowanie monitorowania nerwowo-mięśniowego.
4. Wniosek
Sugammadeks sodowy szybko odwraca blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną przez aminosteroidowe leki zwiotczające mięśnie o umiarkowanym i silnym działaniu i znacznie zmniejsza częstość występowania resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej w porównaniu z konwencjonalnymi inhibitorami acetylocholinoesterazy. Sugammadeks sodu znacznie przyspiesza także czas do ekstubacji w okresie przebudzenia, skraca liczbę dni hospitalizacji, przyspiesza powrót do zdrowia pacjentów, zmniejsza koszty hospitalizacji i oszczędza zasoby medyczne. Jednakże sporadycznie zgłaszano reakcje alergiczne i zaburzenia rytmu serca podczas stosowania leku Sugammadex Sodium, dlatego w dalszym ciągu należy zachować czujność podczas stosowania leku Sugammadex Sodium i obserwować zmiany parametrów życiowych pacjenta, stanu skóry i EKG. Zaleca się monitorowanie skurczu mięśni szkieletowych za pomocą monitora relaksacji mięśni w celu obiektywnego określenia głębokości blokady nerwowo-mięśniowej i stosowanie rozsądnej dawkisugammadeks soduw celu dalszej poprawy jakości okresu przebudzenia.
Czas publikacji: 27 września 2021 r